當(dāng)一顆精子鉆入卵細(xì)胞后，一個(gè)生命的冒險(xiǎn)之旅就啟動(dòng)了。經(jīng)過(guò)有絲分裂、減數(shù)分裂，攜帶父母親遺傳密碼的受精卵逐漸發(fā)育成胚胎。然而，并不是所有遺傳指令都能被正確傳達(dá)，突發(fā)的錯(cuò)誤將讓小小生命體遭受巨大的劫難——或過(guò)早夭折，或帶著不可治愈的缺陷降生。
對(duì)于奉行物競(jìng)天擇法則的動(dòng)物世界來(lái)說(shuō)，這種錯(cuò)誤似乎很容易被糾正。但對(duì)于人類(lèi)社會(huì)來(lái)說(shuō)，一個(gè)有嚴(yán)重染色體疾病孩子的誕生，則令他的母親和家庭瞬間陷入無(wú)邊的痛苦。
為避免有嚴(yán)重缺陷的嬰兒的誕生，人們?cè)?0-40年前就發(fā)明了有創(chuàng)檢測(cè)手段來(lái)解讀胎兒的生命密碼。但是大多數(shù)母親顯然希望有更溫和且準(zhǔn)確度相對(duì)較高的檢測(cè)手段，輔助自己判斷腹中胎兒健康與否。
近期，檢測(cè)相對(duì)簡(jiǎn)便準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)高通量基因測(cè)序在國(guó)內(nèi)正式放開(kāi)。對(duì)于準(zhǔn)媽媽們來(lái)說(shuō)，進(jìn)行產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)決策無(wú)疑多了一個(gè)選擇，而且很可能，是一個(gè)更好的選擇。
傳統(tǒng)篩查之惑
去年12月下旬，當(dāng)懷孕20周的夏茜（化名）收到一條系統(tǒng)短信時(shí)，忐忑近2周的心終于放了下來(lái)。這段短信告訴她，經(jīng)過(guò)檢測(cè)，她腹中的胎兒13，18，21號(hào)三對(duì)染色體在檢測(cè)范圍內(nèi)未見(jiàn)明顯異常。大約1周后，夏茜又收到了一張蓋有湖南某著名遺傳專(zhuān)科醫(yī)院公章的檢測(cè)報(bào)告單，內(nèi)容同樣是指向她腹中胎兒患三大常見(jiàn)染色體疾病的概率極低。
事實(shí)上，在選擇這項(xiàng)名為“無(wú)創(chuàng)胎兒染色體非整倍體產(chǎn)前檢測(cè)”之前，夏茜還在產(chǎn)檢醫(yī)院參加了一項(xiàng)產(chǎn)前血清學(xué)篩查，以判斷胎兒罹患三大常見(jiàn)染色體疾病風(fēng)險(xiǎn)高低。在那場(chǎng)篩查中，夏茜收到了醫(yī)院一紙結(jié)果為“中等風(fēng)險(xiǎn)”的報(bào)告，綜合計(jì)算顯示夏茜腹中胎兒患有21-三體綜合征（即唐氏綜合癥）的概率為1：700。
根據(jù)公開(kāi)資料顯示，唐氏綜合癥在新生兒中的發(fā)病率為1/600-1/800。這是一種非常嚴(yán)重的先天性疾病，正常人的第21號(hào)染色體為2條。而21-三體綜合征患者的染色體數(shù)目為3條。多余的染色體卻給患者帶來(lái)智力低下、特殊面容、多發(fā)畸形的嚴(yán)重后果，且在目前醫(yī)學(xué)條件下無(wú)法治療，將給患兒及其家庭帶來(lái)巨大的痛苦。
經(jīng)測(cè)算，夏茜的孩子患病概率并未明顯低于發(fā)病率。更令她糾結(jié)的是，產(chǎn)檢醫(yī)院優(yōu)生優(yōu)育科大夫告訴夏茜，曾經(jīng)有位孕婦在該院接受血清學(xué)篩查，其胎兒患21-三體綜合癥風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)計(jì)算為1：1000，屬于低風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果孕婦在未接受進(jìn)一步產(chǎn)前診斷的情況下，最終產(chǎn)下了一名標(biāo)準(zhǔn)型21-三體綜合癥患兒。
從某種程度而言，這項(xiàng)以產(chǎn)婦血清中甲胎蛋白數(shù)值、人絨毛膜促性腺激素?cái)?shù)值、體重、年齡、孕周為主要參數(shù)的篩查可靠性并不高，準(zhǔn)確率只有60-70%。各家醫(yī)院的計(jì)算方法有所不同，過(guò)程也并不透明。
在所有接受產(chǎn)前血清學(xué)篩查的孕婦中，大約有1/10孕婦會(huì)被判定，其腹中胎兒患有三大染色體疾病以及開(kāi)放性神經(jīng)管缺陷風(fēng)險(xiǎn)較高。但從進(jìn)一步提取胎兒細(xì)胞的基因檢測(cè)結(jié)果來(lái)看，這些所謂的高危孕婦腹中胎兒真正被確診為患有染色體疾病的比例不足2%。而那些篩查結(jié)果被判定為低危的孕婦中，大約每7000人中也會(huì)產(chǎn)下2-3名患有三大染色體疾病的孩子。由于大多數(shù)醫(yī)院不會(huì)建議篩查結(jié)果低危的孕婦進(jìn)行進(jìn)一步檢測(cè)，反而是低危群體中產(chǎn)下染色體異常嬰兒的幾率更大。
對(duì)于醫(yī)院、社會(huì)來(lái)說(shuō)，產(chǎn)前血清學(xué)篩查已經(jīng)通過(guò)較低成本且便捷的方式避免了絕大部分先天染色體異常嬰兒的出生。但對(duì)于無(wú)論分母是多少，最終卻不幸充當(dāng)分子的家庭來(lái)說(shuō)，災(zāi)難程度卻是100%的。
對(duì)于夏茜而言，血清學(xué)篩查結(jié)果意味著她必須選擇進(jìn)一步的檢測(cè)。產(chǎn)科醫(yī)生通常推薦的是羊膜穿刺檢測(cè)。羊水存在于羊膜腔內(nèi)，其中含有少量胎兒細(xì)胞。故可提取用于檢測(cè)胎兒染色體是否異常。然而取得羊水的過(guò)程卻頗為“驚心動(dòng)魄”，穿刺針必須穿過(guò)孕婦的腹壁和子宮壁兩層屏障，才能抵達(dá)羊膜腔獲得少量羊水。這種在30-40年前就已被發(fā)明的檢測(cè)手段，在心理上和生理上都將給孕婦帶來(lái)困擾。創(chuàng)傷性檢測(cè)難免出現(xiàn)意外或引發(fā)感染，因而孕婦不得不面臨1%-3%的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。這和腹中胎兒被確診患有染色體疾病的概率大致相當(dāng)。孕婦往往陷入兩難境地，有的孕婦甚至因此放棄進(jìn)一步檢測(cè)，在“賭一把”中產(chǎn)下嬰兒。
新技術(shù)走向前臺(tái)
末了，產(chǎn)科醫(yī)生向夏茜推薦了一種在多數(shù)醫(yī)生心中被認(rèn)可、但當(dāng)時(shí)仍處于灰色地帶的檢測(cè)——高通量基因測(cè)序（無(wú)創(chuàng)胎兒染色體非整倍體產(chǎn)前檢測(cè)）。一切過(guò)程都是在暗中進(jìn)行的，夏茜通過(guò)一個(gè)口口相傳的外地手機(jī)號(hào)碼聯(lián)系上了國(guó)內(nèi)某知名基因公司的銷(xiāo)售員，銷(xiāo)售員給她安排代為搜集樣本的醫(yī)院以及檢測(cè)時(shí)間。在一家民營(yíng)醫(yī)院后方的臨時(shí)工棚內(nèi)，夏茜和基因公司的銷(xiāo)售員接上了頭。此時(shí)她才了解到，所謂的無(wú)創(chuàng)胎兒基因產(chǎn)前檢測(cè)，只需要抽取母體少量的靜脈血即可。后面的事情都交給基因公司的試劑盒和檢測(cè)儀器完成便好。相比血清學(xué)篩查，至少這項(xiàng)檢測(cè)可以提取到胎兒游離DNA（脫氧核糖核酸，染色體的形成是螺旋狀的DNA分子不斷盤(pán)繞，并與蛋白質(zhì)串聯(lián)在一起壓縮而成），感覺(jué)更“靠譜”一些。
令夏茜萬(wàn)萬(wàn)沒(méi)想到的是，就在3周后，我國(guó)衛(wèi)計(jì)委便下發(fā)了開(kāi)展高通量基因測(cè)序技術(shù)臨床應(yīng)用試點(diǎn)工作的通知，并公布了具有資質(zhì)的企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。當(dāng)時(shí)她所選擇的基因公司和合作醫(yī)院皆在名單之列。
衛(wèi)計(jì)委的決定標(biāo)志著高通量基因檢測(cè)走向公開(kāi)化，而在此之前國(guó)內(nèi)至少有15萬(wàn)名孕婦已經(jīng)接受過(guò)這項(xiàng)檢測(cè)，并為相關(guān)基因公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供了豐富的研究樣本。
關(guān)于這項(xiàng)檢測(cè)的研究最初可追溯至1997年，香港中文大學(xué)盧煜明（Dennis Lo）教授發(fā)現(xiàn)母體外周血漿中存在游離胎兒DNA，而胎兒游離DNA占到了母體血液中全部游離DNA的3%-13%。由于含量并不高，因此需要超級(jí)靈敏的新一代分子生物學(xué)技術(shù)對(duì)于胎兒游離DNA堿基序列做出準(zhǔn)確判斷。早期研究階段，對(duì)于胎兒游離DNA標(biāo)記、測(cè)序工作量極為龐大，可謂費(fèi)時(shí)費(fèi)力。然而近年來(lái)，不斷有基因公司改進(jìn)技術(shù)，使得這種檢測(cè)變得快捷。
在澳大利亞布里斯班舉行的第十八屆國(guó)際產(chǎn)前診斷大會(huì)（ISPD）上，供職于北京一家基因公司的科學(xué)家David Cram教授公開(kāi)宣布，采用一種特別的專(zhuān)利技術(shù)——cSMART，利用特定的引物和獨(dú)特的擴(kuò)增方法，能夠?qū)⒀獫{中游離的碎片化目標(biāo)DNA悉數(shù)捕捉、富集，對(duì)其進(jìn)行高通量測(cè)序，實(shí)現(xiàn)單基因病的特定位點(diǎn)的定性和絕對(duì)定量。而此前通用的PCR技術(shù)在擴(kuò)增血漿游離DNA時(shí)不能做到全部捕捉，因此會(huì)造成位點(diǎn)信息的遺漏或檢測(cè)靈敏度的降低。
目前已經(jīng)發(fā)展到第二代的高通量基因測(cè)序技術(shù)，可以通過(guò)測(cè)序芯片同時(shí)測(cè)定超過(guò)15億條DNA序列。實(shí)際操作中，每個(gè)樣本測(cè)定1000萬(wàn)條血漿游離DNA序列，然后將這1000萬(wàn)條序列通過(guò)生物信息比對(duì)的方法定位到標(biāo)準(zhǔn)的人類(lèi)基因組參考圖譜上，每條序列都有唯一的一個(gè)對(duì)應(yīng)位置，這個(gè)位置包含了染色體、基因、核酸起始點(diǎn)等多種綜合信息。對(duì)于每條序列只需要提取出來(lái)相對(duì)應(yīng)的染色體信息，計(jì)算出來(lái)在這個(gè)樣本中測(cè)定的1000萬(wàn)條序列被分配到每條染色體的具體比例數(shù)值。每條染色體的比例數(shù)值都在一個(gè)非常固定的范圍，只要觀察測(cè)定出來(lái)的相應(yīng)染色體比例數(shù)值是否偏離標(biāo)準(zhǔn)量就能基本推斷出胎兒染色體是否存在明顯異常。
不過(guò)需要的注意的是，由于這種檢測(cè)方法無(wú)法分離母親和胎兒的DNA，只有母親染色體無(wú)異常時(shí)，檢測(cè)的準(zhǔn)確性才能夠得到保障。常見(jiàn)三大染色體三體綜合征中還存在少數(shù)是由嵌合體、即由兩種或兩種以上細(xì)胞系引起的疾病。測(cè)定出染色體比例數(shù)值未必會(huì)明顯偏離標(biāo)準(zhǔn)量，無(wú)創(chuàng)高通量基因檢測(cè)對(duì)此種情況很可能也無(wú)能為力。另外，相關(guān)檢測(cè)機(jī)構(gòu)通常還將孕婦通過(guò)試管嬰兒方式受孕、短期內(nèi)進(jìn)行異體輸血、患有腫瘤疾病等情況列為影響檢測(cè)準(zhǔn)確性的因素。
此外，高通量基因檢測(cè)在推廣方面還面臨經(jīng)濟(jì)性的難關(guān)，通常一名孕婦全程產(chǎn)檢費(fèi)用在5000-8000元之間。而目前除了深圳地區(qū)外，國(guó)內(nèi)其他地區(qū)接受一次高通量基因檢測(cè)的代價(jià)在1500-3000元不等，甚至略高于羊膜穿刺術(shù)的費(fèi)用。暫時(shí)只在產(chǎn)前血清學(xué)篩查高危、中等風(fēng)險(xiǎn)的孕婦中有較高的滲透率。
也有生物醫(yī)藥行業(yè)人士分析認(rèn)為，隨著技術(shù)進(jìn)步，檢測(cè)成本不斷下降，大眾對(duì)于優(yōu)生優(yōu)育的意識(shí)不斷提升，該測(cè)試在普通孕婦中的滲透率也將不斷上升。市場(chǎng)規(guī)模將從百億上升到千億。目前，國(guó)內(nèi)公司里華大基因、達(dá)安基因已經(jīng)獲得了二代測(cè)序注冊(cè)證。樂(lè)普醫(yī)療也列入了高通量基因測(cè)序技術(shù)臨床應(yīng)用試點(diǎn)單位。
