本申請書由投保人如實和盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保安裝工程一切險的依據。本申請書為該工程保險單的組成部分。
　　
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　　順序號│　　　工程關系方　　　│　　　姓名和地址　　　│　是否被保險人？
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　　│所有人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　１　　├───────────┼───────────┼────────
　　│承包人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼───────────┼────────
　　│被安裝機器設備主要制造│　　　　　　　　　　　│
　　│人或出口商　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
　　├───────────┼───────────┼────────
　　│其他關系方　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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　　２　　│工程名稱及地點
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　　│　　　　　　　　　　　　　　工程期限
　　３　　├──────────────┬─────────────────
　　│　首批機器設備運到工地日期　│　　　　　年　　月　　日
　　├──────────────┼─────────────────
　　│　　　　　安裝期限　　　　　│自　　年　　月　　日至　年　月　日
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　　│　　　 試車、考核期限　　　 │自　　年　　月　　日至　年　月　日
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　　│　　預計工程驗收交接日期　　│
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　　│　　　　　　　　　 物質損失投保項目和投保金額
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　　 ４　 │　　　　　　　　投保項目　　　　　　　　│ 投保金額 │ 免賠額
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　　│　　（１）安裝項目（必要時附清單列明）　│　　　　　│
　　│　　（２）土木建筑工程項目　　　　　　　│　　　　　│
　　│　　（３）場地清理費　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　│　　（４）所有人或承包人在工地上的其他財│　　　　　│
　　│產（列明名稱）　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　 物質損失總投保金額
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　　│　　　　　　　　　　　　特種危險賠償限額
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　　 ５　 │危險種類　　　　　　　　　　　　　　　　│ 賠償限額 │　免賠額
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　　│地震、海嘯　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
　　├────────────────────┼─────┼─────
　　│洪水、暴雨、風暴　　　　　　　　　　　　│　　　　　│
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　　│　　　　　　　　　　　被安裝機器設備的情況
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　　│　　如系單項設備，逐一列明稱、型號、技術指標、制造廠│
　　│商及價值；如系成套設備，列明主要設備的名稱、技術指標│
　　│、制造廠商及價值；如有舊品，逐一列明名稱及價值　　　│
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　　│　 安裝前設備儲存地點、條件及保管方法　　　　　　　 │
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　　│　　　　　　　　　　 工地及附近的自然條件情況
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　　│地形特點　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────┼─────
　　７　　│地質及底土條件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────┼─────
　　│地下水位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────┼─────
　　│最后的河、湖、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水│
　　│位　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────┼─────
　　│以往最大降雨量記錄　　　　　　　　　　　　　　　　　│
　　├──────────────────────────┼─────
　　│以往遭受自然災害（如地震、洪水）記錄　　　　　　　　│
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　　│是否投保第三者責任？如是，請列明下列各項：
　　│　　（１）每次事故的賠償限額及免賠額
　　８　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　賠償限額　　　　　免賠額
　　│　　ａ　人身傷害
　　│　　每人
　　│　　ｂ　財產損失
　　│　　（２）保險單總賠償限額
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　　９　　│是否投保保證期保險？如是，請列明保證期期限：
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　　１０　│被保險人中的任何一方是否已向其他保險公司投保與本工程有關的保險？
　　│如果，請列明保險公司名稱，保險種類、保險金額和主要保險條件：
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　　請隨向本申請書提供下列文件：
　　（１）工程合同　　投保人簽章
　　（２）承包金額明細表
　　（３）工程設計書
　　（４）工程進程表
　　（５）工地地質報告－－
　　（６）工地略圖
　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
　　　　　　　　　　安裝工程一切險保險單　　
　　保險單號：＿＿＿＿＿
　　交通銀行上海分行（以下簡稱承保人）根據投保人第＿＿＿＿＿＿號申請書，在投保人繳付約定的保險費后，同意按本保險單條款、附加條款及批單的規定以及明細表所列項目及條件承保安裝工程一切險，特立本保險單為憑。
　　上述投保申請書為本保險單的組成部分。　　　　　　　　　　　　　　
　　 明　　細　　表
　　
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　　 投保人姓名和地址　　　 │ 被保險人姓名、地址及其在本工程中的身份
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　　　　　　　　　　　　│
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　　建筑工程名稱和地點　　　│
　　───────────────┤
　　　　　　　　　　　　│
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　　　　　　　　　　物質損失
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　　　　　　　　保險項目　　　　　　　　　│　保險金額　│ 免賠額
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　　１．安裝項目　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（１）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（２）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（３）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（４）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（必要時附清單列明）　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（５）運費、關稅　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　（６）安裝費　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　２．土木建筑工程項目　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　３．場地清理費　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　４．所有人或承包人在工地上的其他財產（列明名稱）│　　　　　　│
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　　物質損失總保險金額
　　
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　　　　　　　　　　特種危險賠償限額
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　　　　　　　　　危險種類　　　　　　　　│　賠償限額　│ 免賠額
　　────────────────────────┼──────┼────
　　地震、海嘯　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　────────────────────────┼──────┼────
　　洪水、暴雨、風雨　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　　　　　　　　　　第三者責任
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　　　　　　保險項目　　　　　　　　　　　│賠償限額☆　│免賠額
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　　１．人身傷亡　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　每　　人　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　總　　額　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
　　２．財產損失　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　總賠償限額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　│
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　　注：每次事故引起的損失的賠償限額
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　　　　　　　　　　　 保險期限
　　
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　　安裝期限：包括試車考核期　天　│加保的保證期限
　　自　　年　　月　　日起　　│　　自　　年　　月　　日起
　　至　　年　　月　　日止　　│　　至　　年　　月　　日止
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　　保險費總額
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　　附加條款及／或批文
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　　投保申請書日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日　　　　　＿＿＿＿＿保險公司
　　保險單簽發日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日