債權人（甲方）：_________　　
　　保證人（乙方）：_________　　
　　乙方詳知甲方與代理人_________于_________年_________月_________日簽訂的編號為_________的《保險代理合同》的各項內容，自愿為該《保險代理合同》提供擔保。經甲方審查，同意乙方作為保證人。甲乙雙方根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國擔保法》等法律、法規的規定，約定如下：
　　一、乙方提供保證的方式為連帶責任保證，代理人在代理合同規定的債務履行期屆滿沒有履行債務的，甲方可以要求代理人履行債務，也可以要求保證人在其保證范圍內承擔保證責任。
　　二、乙方提供保證擔保的范圍為代理人_________違反有關法律法規的規定或保險代理合同約定給甲方造成的損失，包括損害賠償金及其利息和因此發生的各種費用。
　　三、甲方與代理人變更保險代理合同的內容，包括自動順延保險代理合同的期限，乙方仍須承擔保證責任。
　　四、乙方承擔賠償責任后，可依法向代理人追償。
　　五、甲乙雙方可協議解除本合同。
　　六、本合同經雙方簽字蓋章后生效。
　　七、因本合同產生的爭議，雙方可依達成的仲裁協議通過仲裁解決。沒有達成仲裁協議的，可向甲方所在地有管轄權的人民法院提起訴訟。
　　八、本合同一式_________份，甲乙雙方和代理人各執一份。
　　　　
　　甲方（蓋章）：_________　　　　　　　　乙方（蓋章）：_________　　
　　負責人（簽字）：_________　　　　　　　委托代理人（簽字）：________
　　__________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　
　　簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________