合約書編號：____________ 立合約書人：臺灣_______保險代理人股份有限公司(以下稱甲方) ____________________________________先生/女士(以下稱乙方) 茲因乙方同意為甲方報告訂立保險契約之機會，雙方依誠實信用原則訂立居間合約如下： 第一條  合意事項 雙方依本合約之約定成立居間關系，不適用其它勞務關系相關約定或規定，乙方同意為甲方尋覓及指示可與其簽訂保險契約之相對人，而提供簽約之機會。 第二條  居間報酬 保險契約因乙方之居間而成立生效，并逾契約撤銷期限確定生效后，乙方始得按甲方「展業制度」之相關報酬標準支領報酬。 第三條  合約期間 本合約自甲方完成相關程序并核定生效日起生效，乙方無異議同意以甲方核定之生效日為準。本合約以三個月為一期，每期屆滿后一個月內如乙方無異議則視同續約。 第四條  權利義務 雙方同意遵守本合約之規定，乙方倘有違反本合約及其它相關辦法之約定，或為本合約約定范圍外之行為，致損及甲方或第三****益時，應負損害賠償責任。 第五條  合意管轄 甲乙雙方同意如因本合約而發生訴訟時，以臺灣臺南地方法院為第一審管轄法院。 第六條  其它約定 本合約之條款及甲方所訂其它相關辦法均為本居間合約之構成部份。 本合約未盡事宜，悉依中華民國相關法令規章辦理。 甲方：__________________________　　 乙方：________________ 臺灣：____保險代理人股份有限公司   業務居間人：__________ 統一編號：______________________　　 身份證字號：__________ 代表人：________________________　　 戶籍地址：____________ 地?址：________________________　　 通訊地址：____________ _________年________月_________日