許可人：_________（下稱甲方）
被許可人：_________（以下稱乙方）
經甲方和乙方協商，達成協議如下：
1．甲方許可乙方自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日在_________商品上使用甲方注冊的第_________號_________商標。
2．乙方應付給甲方許可使用報酬_________元，支付辦法為_________。
3．甲方可以／不得于_________年_________月_________日至_________年_________月_________日內在_________地區使用或許可第三者使用上述注冊商標。
4．甲方保證_________。
5．乙方保證_________。
6．本合同一式_________份，副本送_________縣（市、區）工商行政管理局存查。
甲方（蓋章）：_________　　　　　　　　乙方（蓋章）：_________　　　　　　　　
負責人（簽字）：_________　　　　　　　負責人（簽字）：_________　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________　　　　　　　　　　
附件商標使用許可合同備案表
國家工商行政管理局商標局：
_________廠（公司）注冊的第_________號_________商標（商標注冊證的影印件／復印件附后），根據《商標法》第二十六條規定，許可_________廠（公司）使用。經雙方協議，簽訂商標使用許可合同，請予備案。
許可使用的商標：_________（貼商標圖樣，并由注冊人騎縫蓋章）
許可使用的商品：_________
許可使用期限：_________
具體使用許可條件，見所附的許可合同副本。
許可人：_________（蓋章）
　　負責人：_________（簽字）
被許可人：_________（蓋章）
　　負責人：_________（簽字）
日期：_________年_________月_________日