入住號：_________　　接收方：_________（以下簡稱甲方）　　送住方：_________（監(jiān)護(hù)人，單位以下簡稱乙方）　　入住方：_________（以下簡稱丙方）　　本合同簽約各方，就本合同書中所描述的項(xiàng)目內(nèi)容，以及與之相關(guān)的法律問題經(jīng)過平等協(xié)商，在真實(shí)，充分地表達(dá)各自意愿的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國合同法》之規(guī)定的精神，達(dá)成如下協(xié)議，由簽約各方共同恪守。　　第一條　乙方和丙方已了解甲方提供托養(yǎng)服務(wù)的基本情況，自愿向甲方提出申請：要求將丙方送交甲方托養(yǎng)。　　甲方同意接收丙方并按有關(guān)規(guī)定為其提供托養(yǎng)服務(wù)。　　乙方是丙方在甲方托養(yǎng)期間的監(jiān)護(hù)人，監(jiān)護(hù)單位。　　第二條　按約定的時(shí)間入住。　　第三條　丙方必須按甲方的規(guī)定，只準(zhǔn)帶個(gè)人生活必需品入住，不準(zhǔn)帶家具家私等雜物入院，特殊情況要經(jīng)甲方批準(zhǔn)。　　第四條　乙方必須按以下規(guī)定準(zhǔn)時(shí)、足額，交清以下各項(xiàng)費(fèi)用：　　4．1　入住前按入住標(biāo)準(zhǔn)交清相應(yīng)“一次性設(shè)備購置費(fèi)”；并預(yù)交1或2個(gè)月的“入住費(fèi)”（包括床位費(fèi)、水電雜費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)）。伙食費(fèi)按月標(biāo)準(zhǔn)足額預(yù)交，每月按實(shí)際就餐數(shù)結(jié)算一次，結(jié)余轉(zhuǎn)入下月。　　4．2　以后入住費(fèi)可采取逐月預(yù)交，或按季度預(yù)繳，即每月除節(jié)假日向甲方財(cái)務(wù)預(yù)交下個(gè)月或下季度的入住費(fèi)，同時(shí)結(jié)清上期拖欠的各項(xiàng)費(fèi)用。　　4．3　丙方在托養(yǎng)期間，如有病需要入住甲方的住院部治療者，要執(zhí)行住院交費(fèi)規(guī)定，預(yù)交“醫(yī)療按金”每期_________元，住院后按實(shí)際開支結(jié)算，當(dāng)醫(yī)療按金不足時(shí)，要補(bǔ)預(yù)繳醫(yī)療按金。　　4．4　遵照民政部規(guī)定，丙方每體檢一次的費(fèi)用由乙方自理。　　4．5　入住人員患急、危、重疾病時(shí)，甲方有權(quán)送到本院門診治療或?qū)嵤┘本龋曳浇拥郊追酵ㄖ髴?yīng)及時(shí)趕到并承擔(dān)一切醫(yī)藥費(fèi)、診治費(fèi)；甲方可按乙方意見協(xié)助轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院，一切費(fèi)用由乙方自理。若因乙方原因延誤丙方的搶險(xiǎn)治療，后果由乙方自負(fù)。　　4．6　乙方如逾期未繳清費(fèi)用，每超過一天按欠費(fèi)總額的_________％加收滯納金；超過_________個(gè)月，除加收滯納金外，甲方有權(quán)將丙方送交乙方。　　4．7　對入住人員自帶藥物治療使用者，甲方將不承擔(dān)藥物引起的一切后果責(zé)任。　　第五條　甲方負(fù)責(zé)為丙方按其核定護(hù)理等級規(guī)定的服務(wù)細(xì)則和其它服務(wù)項(xiàng)目內(nèi)容規(guī)定，努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，并虛心聽取乙方和丙方提出正確的批評和建議；根據(jù)丙方身體健康狀況和自理能力的變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理等級、床位、住宿區(qū)，調(diào)整后各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也同時(shí)作相應(yīng)的調(diào)整，并提前通知乙方。　　第六條　丙方一旦有特殊情況發(fā)生，甲方及時(shí)通知乙方，乙方須盡快到現(xiàn)場處理，如乙方接到通知，不到場、遲到、無答復(fù)，后果由乙方負(fù)責(zé)。　　第七條　丙方在托養(yǎng)期間必須遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，離院外出要向工作人員請假，經(jīng)批準(zhǔn)后方可離院，外出期間所發(fā)生和一切安全事故與甲方無關(guān)；凡請假外出超過_________年的當(dāng)自動(dòng)退住，如丙方在甲方管轄范圍內(nèi)，因自我意識行為而引發(fā)的危害，走失等事件，而甲方無法防范制止或防制止無效，甲方不負(fù)法律責(zé)任。　　第八條　乙方在向甲方繳清應(yīng)交的費(fèi)用基礎(chǔ)上，有權(quán)隨時(shí)解除合約，如丙方入住時(shí)間在_________天內(nèi)要退住，甲方將一次性設(shè)備購置費(fèi)的，_________％退回給乙方，設(shè)備歸甲方；入住時(shí)間超過_________天退住的，不退一次性設(shè)備購置費(fèi)，退回所購買的床上用品和生活用品；退住當(dāng)月按實(shí)際住院天數(shù)計(jì)算各項(xiàng)費(fèi)用。丙方因病轉(zhuǎn)入甲方住院部治療的，僅收取住院部費(fèi)用，不收生活區(qū)的床住費(fèi)和雜費(fèi)。若丙方出院外治療，愿意保留原床住，乙方每月要繳床位費(fèi)。　　第九條　如因物價(jià)指數(shù)上升，經(jīng)上級批準(zhǔn)調(diào)整各項(xiàng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，甲方應(yīng)提前_________天通知乙方，乙方須按新標(biāo)準(zhǔn)交費(fèi)。　　第十條　如遇以下情況之一，甲方通知乙方將丙方接回或甲方將丙方送回乙方，乙方必須服從。　　10．1　拖欠費(fèi)用逾_________天的；　　10．2　丙方患傳染病，精神病；　　10．3　丙方不服從甲方管理，違反規(guī)章制度屢教不改。　　第十一條　本協(xié)議一式兩份，甲，乙雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽名蓋章之日起生效，有效期自丙方退出止。　　第十二條　在本協(xié)議有效期內(nèi)，簽約各方如發(fā)生爭議時(shí)，先由甲、乙、丙三方協(xié)商解決；如不能解決交上級有關(guān)部門裁決。　　甲方（蓋章）：_________           乙方（簽字）：_________　　經(jīng)辦人（簽字）：_________　　_________年____月____日          _________年____月____日