根據專利法第十九條二款規定，茲委托_________（地址：_________）專利代理人_________代為辦理名稱為_________的發明創造申請：
一、委托事項：
發明創造名稱：
□發明專利
□實用新型專利
□外觀設計專利
授權上述代理人辦理：
□申請、審批、批復程序中的有關事宜。
□異議程序中的有關事宜。
□無效程序中的有關事宜。
□其他有關事項。
二、費用
1．申請代理費_________元，實審代理費_________元，申請代理加急費：_________元，其它費用_________元。
2．代收款項：
實用新型申請費□_________元
發明申請費□_________元
外觀設計申請費□_________元
實質審查費□_________元
公布費□_________元
3．代理費、代收費合計：_________元
4．交款方式和期限：
現金_________元
支票_________元
三、聲明及保證
被代理人：
1．被代理人為一家依法設立并合法存續的企業，有權簽署并有能力履行本合同。
2．被代理人簽署和履行本合同所需的一切手續均已辦妥并合法有效。
3．在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監管機構均未作出任何足以對被代理人履行本合同產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
4．被代理人為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是被代理人的法定代表人或授權代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。
代理人：
1．代理人為一家依法設立并合法存續的企業，有權簽署并有能力履行本合同。
2．代理人簽署和履行本合同所需的一切手續均已辦妥并合法有效。
3．在簽署本合同時，任何法院、仲裁機構、行政機關或監管機構均未作出任何足以對代理人履行本合同產生重大不利影響的判決、裁定、裁決或具體行政行為。
4．代理人為簽署本合同所需的內部授權程序均已完成，本合同的簽署人是代理人的法定代表人或授權代表人。本合同生效后即對合同雙方具有法律約束力。
四、保密
雙方保證對從另一方取得且無法自公開渠道獲得的商業秘密（技術信息、經營信息及其他商業秘密）予以保密。未經該商業秘密的原提供方同意，一方不得向任何第三方泄露該商業秘密的全部或部分內容。但法律、法規另有規定或雙方另有約定的除外。保密期限為_________年。
一方違反上述保密義務的，應承擔相應的違約責任并賠償由此造成的損失。
五、不可抗力
本合同所稱不可抗力是指不能預見、不能克服、不能避免并對一方當事人造成重大影響的客觀事件，包括但不限于自然災害如洪水、地震、火災和風暴等以及社會事件如戰爭、動亂、政府行為等。
如因不可抗力事件的發生導致合同無法履行時，遇不可抗力的一方應立即將事故情況書面告知另一方，并應在_________天內，提供事故詳情及合同不能履行或者需要延期履行的書面資料，雙方認可后協商終止合同或暫時延遲合同的履行。
六、通知
1．根據本合同需要發出的全部通知以及雙方的文件往來及與本合同有關的通知和要求等，必須用書面形式，可采用_________（書信、傳真、電報、當面送交等方式）傳遞。以上方式無法送達的，方可采取公告送達的方式。
2．各方通訊地址如下：_________。
3．一方變更通知或通訊地址，應自變更之日起_________日內，以書面形式通知對方；否則，由未通知方承擔由此而引起的相應責任。
七、爭議的處理
1．本合同受_________國法律管轄并按其進行解釋。
2．本合同在履行過程中發生的爭議，由雙方當事人協商解決，也可由有關部門調解；協商或調解不成的，按下列第_________種方式解決：
（1）提交_________仲裁委員會仲裁；
（2）依法向人民法院起訴。
八、解釋
本合同的理解與解釋應依據合同目的和文本原義進行，本合同的標題僅是為了閱讀方便而設，不應影響本合同的解釋。
九、補充與附件
本合同未盡事宜，依照有關法律、法規執行，法律、法規未作規定的，甲乙雙方可以達成書面補充協議。本合同的附件和補充合同均為本合同不可分割的組成部分，與本合同具有同等的法律效力。
十、合同效力
本合同自雙方或雙方法定代表人或其授權代表人簽字并加蓋公章之日起生效。有效期為_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。本合同正本一式_________份，雙方各執_________份，具有同等法律效力；合同副本_________份，送_________留存一份。
被代理人（蓋章）：_________　　　　　　代理人（蓋章）：_________　　　　　　　
聯系人（簽字）：_________　　　　　　　聯系人（簽字）：_________　　　　　　　
地址：_________　　　　　　　　　　　　地址：_________　　　　　　　　　　　　
郵編：_________　　　　　　　　　　　　郵編：_________　　　　　　　　　　　　
電話：_________　　　　　　　　　　　　電話：_________　　　　　　　　　　　　
傳真：_________　　　　　　　　　　　　傳真：_________　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
簽訂地點：_________　　　　　　　　　　簽訂地點：_________　　　　　　　　　　
附件注意事項：
1．本表應認真填寫，字體應端正清晰。
2．表中的方格“□”供填表人在填寫選擇項目時使用，若有方格后所述情況，應在方格內標上“√”號。
3．受委托單位填寫在第一空欄內，要求填寫全稱。
4．專利代理人欄內應填寫在具體辦理該專利申請的人名，不得超過兩人。
5．如有超出所列代理權限的，可在其他有關事項欄目下填寫。
6．委托方是單位時，要加蓋公章，同時該單位代表要簽字，委托方是個人時，要求本人簽字。