甲方：_________
乙方：_________
為了發揚中華民族愛幼護幼的優良傳統，使不幸孤兒回歸家庭，融入社會，塑造兒童健康心理和性格，維護被寄養兒童合法權益，促進被寄養兒童健康成長，根據中華人民共和國《家庭寄養管理暫行辦法》，遵循平等自愿，公平和誠實信用的原則，雙方就孤兒家庭寄養事項協商一致，訂立本合同。
一、乙方的權利、義務及職責：
　　（一）乙方同意接收寄養甲方所屬兒童村孤兒一名：姓名：_________，性別：_________，出生：_________年_________月_________日，籍貫：_________。
　　（二）寄養家庭必須具備以下條件：
　　　　1．有本市常住戶口和固定住所。被寄養兒童入住后，人均居住面積不低于當地人均居住水平。
　　　　2．有穩定的經濟收入，家庭成員人均收入水平在當地人均收入處于中等水平以上。
　　　　3．家庭成員未患有傳染病或者精神疾病，以及其他不利于被寄養兒童成長的疾病。
　　　　4．家庭成員無犯罪記錄，無不良生活嗜好，關系和睦，與鄰里關系融洽。
　　　　5．乙方的年齡必須在三十歲至四十五歲之間，身體健康，具有照料兒童的能力經驗，初中（或相當于）以上文化程度。
　　（三）乙方在寄養期間必須履行下列義務：
　　　　6．保障被寄養兒童的人身安全，無償撫養被寄養兒童。
　　　　7．對被寄養兒童提供生活照料，幫助其提高生活的自理能力。
　　　　8．培育被寄養兒童樹立良好的思想道德觀念。
　　　　9．按國家規定安排被寄養兒童接受學齡前教育和義務教育。負責與學校溝通，配合學校做好寄養兒童的教育工作。
　　　　10．定期向甲方反映被寄養兒童的成長情況。
　　　　11．其他應當保障被寄養兒童權益的義務。
二、甲方的權利、義務與職責
　　（一）甲方定期培訓寄養家庭中的主要照料人，并指導寄養工作。
　　（二）為寄養家庭養育被寄養兒童提供技術性服務。
　　（三）定期探訪被寄養兒童，及時解決存在的問題。
　　（四）監督評估寄養家庭的養育工作。
　　（五）建立健全被寄養兒童和寄養家庭的文檔資料。
三、寄養協議的履行
　　（一）雙方簽訂寄養協議后，必須對寄養兒童安排試寄養，實施試寄養的時間最長不得超過_________日。
　　（二）寄養協議中約定的主要照料人不得隨時變更。確需變更的，經甲方同意后在家庭寄養協議主要照料人一欄中變更。
　　（三）乙方因家庭經濟條件發生變化，不能繼續寄養被寄養兒童時，應與甲方解除寄養協議。寄養協議解除后，被寄養兒童由甲方另行安置。
　　（四）乙方不履行本協議約定的義務，由甲方負責向乙方所在民政部門報告，責令其改正，必要時可以解除寄養協議；對被寄養兒童造成人身侵害的，應當賠償并追究其法律責任。
　　（五）其它未盡之事，由雙方共同協商解決。
　　（六）本協議一式兩份甲乙方各執一份。
　　（七）雙方簽字蓋章后生效。
甲方（蓋章）：_________　　　　　　　　乙方（簽字）：_________　　　　　　　　
負責人（簽字）：_________　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
_________年____月____日　　　　　　　　_________年____月____日　　　　　　　　
附件乙方需準備下列證明：
1．縣、市級醫院健康證明。
2．當地派出所戶籍證明和身份證復印件。
3．社區證明。
4．工作單位證明。