2018年3月13日，國(guó)務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案正式公布，其中提到將組建國(guó)家醫(yī)療保障局。“方案提出，將人力資源和社會(huì)保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)整合，組建國(guó)家醫(yī)療保障局，作為國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)。”這一方案與之前在福建試點(diǎn)的醫(yī)保辦非常類似，這表明支付方將成為醫(yī)改的主要推動(dòng)力。

而從主要職責(zé)來(lái)看：“擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃、標(biāo)準(zhǔn)并組織實(shí)施，監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國(guó)家異地就醫(yī)管理和費(fèi)用結(jié)算平臺(tái)，組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購(gòu)政策并監(jiān)督實(shí)施，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用等。同時(shí)，為提高醫(yī)保資金的征管效率，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)交由稅務(wù)部門(mén)統(tǒng)一征收。”醫(yī)療保障局的職能大大擴(kuò)充了，不僅三保統(tǒng)一在一個(gè)部門(mén)管理，還將發(fā)改委的藥品和服務(wù)價(jià)格的職能、原先衛(wèi)計(jì)委的藥品和耗材招標(biāo)全部劃歸國(guó)家醫(yī)保局。值得注意的是，醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的征繳劃歸了稅務(wù)部門(mén)，這意味著財(cái)政與醫(yī)保會(huì)有更多的聯(lián)動(dòng)，這與福建醫(yī)保辦掛靠在省財(cái)政廳下面有著一定的相似。

原因

中國(guó)的醫(yī)保支付方面臨收入縮減和開(kāi)支增大的雙重危機(jī)。雖然從支付比例來(lái)看，政府醫(yī)保占整體醫(yī)療開(kāi)支費(fèi)用的比例逐年上升，但由于醫(yī)療費(fèi)用增加速度仍很快，個(gè)人和醫(yī)保在支出的絕對(duì)值增長(zhǎng)上都面臨很大壓力。醫(yī)保一方面面臨勞動(dòng)力人口減少，未來(lái)資金池收入萎縮的困境，一方面大醫(yī)院發(fā)展始終難以遏制，醫(yī)療費(fèi)用仍持續(xù)增加，老齡化將惡化這種狀態(tài)。雙重困境背后的影響因素主要有以下兩個(gè)方面：

首先，不同的支付計(jì)劃的監(jiān)管體不合一。監(jiān)管體不一致導(dǎo)致支付方在不同計(jì)劃上的操作和規(guī)則制定很不一樣，在支付和服務(wù)兩者之間會(huì)有一定的沖突。

其次，醫(yī)保一直面臨被動(dòng)支付的問(wèn)題。藥品作為中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的核心板塊，其采購(gòu)權(quán)力與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益直接掛鉤，而大醫(yī)院由于量大，話語(yǔ)權(quán)最強(qiáng)，因此在藥品改革上，其所面臨的利益沖突也很明顯。支付方無(wú)法介入藥品環(huán)節(jié)的監(jiān)管明顯不利于其對(duì)費(fèi)用的控制以及對(duì)服務(wù)方的影響。

基于這些支付方所面臨的困境，政策已經(jīng)明確給出了發(fā)展的方向——支付方強(qiáng)勢(shì)，在監(jiān)管服務(wù)方尤其是藥品環(huán)節(jié)獲得更大的力量，其中對(duì)藥品費(fèi)用的限制將是支付方強(qiáng)勢(shì)的首要目標(biāo)。與此同時(shí)，支付方保障范圍涉及更多服務(wù)方將加速精細(xì)化管理的出現(xiàn)，在這方面未來(lái)政策發(fā)展的方向很可能是與服務(wù)方博弈有關(guān)的領(lǐng)域。

更為強(qiáng)勢(shì)的支付方將不僅負(fù)責(zé)支付本身，還將收編目前中國(guó)醫(yī)療服務(wù)板塊最大的一塊收入來(lái)源——藥品的采購(gòu)、定價(jià)和管理。支付方在各個(gè)國(guó)家的操作辦法不同，但都面臨共同的問(wèn)題——服務(wù)方與支付方利益不一致。在中國(guó)的土壤里，藥品一直是服務(wù)方最大的收入來(lái)源，這一直是和支付方利益沖突最重要的方面，因此增強(qiáng)支付方權(quán)力和監(jiān)管也直接從這一部分入手。

影響

監(jiān)管的多項(xiàng)職能融合到醫(yī)保局的優(yōu)點(diǎn)是管理權(quán)統(tǒng)一，有助于增強(qiáng)支付方相對(duì)于服務(wù)方的監(jiān)管話語(yǔ)權(quán)，并增加管理中的效率，避免過(guò)去多部門(mén)管理的銜接和落實(shí)不利的問(wèn)題。但統(tǒng)一的監(jiān)管體可能造成權(quán)力過(guò)大，讓新的監(jiān)管體本身難以監(jiān)管，不過(guò)這一問(wèn)題在現(xiàn)階段迫切需要改革的情況下，不如改革執(zhí)行的迫切度高，在當(dāng)下的權(quán)力合一將更有助于支付方強(qiáng)勢(shì)的執(zhí)行，而在權(quán)力之間的不斷博弈中，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看才可能出現(xiàn)應(yīng)對(duì)權(quán)力過(guò)大的一些措施。

對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，更強(qiáng)的監(jiān)管可能對(duì)他們自身利益產(chǎn)生明顯影響。雖然三明的數(shù)據(jù)顯示醫(yī)生的收入增加了110%，但由于過(guò)去一些醫(yī)生可以從灰色地帶獲得額外收入，這一部分收入缺失在醫(yī)改中的影響是無(wú)法明確統(tǒng)計(jì)的，因此可以估計(jì)有一部分醫(yī)生的收入實(shí)質(zhì)上是下降了。而對(duì)于新進(jìn)的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，從絕對(duì)金額上年輕醫(yī)生本來(lái)就沒(méi)有分得太多的灰色收入，而固定年薪對(duì)他們來(lái)說(shuō)又不夠有吸引力，因此可能會(huì)迫使一些年輕醫(yī)生投身私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)看來(lái)，對(duì)于私立板塊來(lái)說(shuō)意味著獲取人才的機(jī)會(huì)。

從現(xiàn)階段來(lái)講，特別是從三明的數(shù)據(jù)來(lái)看，支付方主導(dǎo)的對(duì)于產(chǎn)品和器械的改革會(huì)在短期內(nèi)產(chǎn)生立竿見(jiàn)影的控制費(fèi)用的效果。未來(lái)在費(fèi)用快速得到控制的情況下，可能對(duì)立竿見(jiàn)影所體現(xiàn)出來(lái)的問(wèn)題進(jìn)行新一輪的改善和政策博弈，從而降低可能帶來(lái)的負(fù)面影響——也就是藥效下降和一部分藥品可及性下降。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，未來(lái)政策發(fā)展的方向可能有兩個(gè)方面，一是通過(guò)醫(yī)保進(jìn)一步就非最低價(jià)藥品與藥企的談判，通過(guò)壓縮中間環(huán)節(jié)以及制定醫(yī)保支付價(jià)來(lái)達(dá)到有效和可及性雙重效果。二則是通過(guò)政策促進(jìn)合理用藥體系的發(fā)展，幫助支付方解決單純控制藥價(jià)下?tīng)奚幮У膯?wèn)題。

在未來(lái)的醫(yī)改道路上，我們認(rèn)為監(jiān)管權(quán)力收緊將是未來(lái)支付方和服務(wù)方改革的最重要環(huán)節(jié)，這也是支付方相對(duì)于服務(wù)方變得更為強(qiáng)勢(shì)的關(guān)鍵因素。這一方向可能對(duì)服務(wù)市場(chǎng)產(chǎn)生的影響是：在監(jiān)管層面上的收緊意味著醫(yī)院的實(shí)質(zhì)監(jiān)管會(huì)發(fā)生變化，支付方控制費(fèi)用的目標(biāo)將作為醫(yī)院監(jiān)管的核心，這將從本質(zhì)上改變醫(yī)院目前的管理目標(biāo)和模式。（轉(zhuǎn)載自HC3i中國(guó)數(shù)字醫(yī)療網(wǎng)）