浙江從2013年實(shí)行“雙下沉，兩提升”工作，打好了縣級醫(yī)院對接大醫(yī)院的基礎(chǔ)，2018年開年之際，浙江省11個(gè)縣市發(fā)布醫(yī)共體成績單，縣級醫(yī)院承上啟下，將發(fā)揮更多作用。
從寧海醫(yī)共體看2018年浙江醫(yī)改工作重點(diǎn)
“浙江11個(gè)縣（市區(qū)）醫(yī)共體試點(diǎn)全面推進(jìn)縣域醫(yī)療服務(wù)共同體，其它縣（市區(qū)）紛紛跟進(jìn)，這是浙江深化醫(yī)改的重大舉措。”浙江省衛(wèi)生計(jì)生委副主任馬偉杭說。
2017年末，浙江省寧海縣人民政府發(fā)布《寧海縣人民政府關(guān)于印發(fā)寧海縣縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作方案的通知》，決定在全縣開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作。
在此之前，浙江省醫(yī)改的重心是“雙下沉、兩提升”，重點(diǎn)在于打通三級醫(yī)院及縣級醫(yī)院之間溝通合作的通道，提升縣級醫(yī)院綜合能力。而目前包括寧海縣在內(nèi)的11個(gè)縣所實(shí)行的“縣域醫(yī)療服務(wù)共同體”，重點(diǎn)在于鞏固縣級醫(yī)院與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。
馬偉杭介紹，浙江省所組建的“醫(yī)共體”使縣域內(nèi)的醫(yī)療資源有效整合流動，機(jī)構(gòu)間的合作更為緊密和富有生態(tài)活性，“三醫(yī)聯(lián)動”的改革政策能更好的銜接。這是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的重構(gòu)、機(jī)制制度的重建、服務(wù)方式的重塑，需扎實(shí)穩(wěn)步推進(jìn)。
寧海專科醫(yī)共體
補(bǔ)位發(fā)展特色專科
寧海縣的醫(yī)共體與以往的醫(yī)共體相比，同樣在財(cái)務(wù)管理、業(yè)務(wù)管理、績效考核、信息平臺方面實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)方面，統(tǒng)籌調(diào)配力量，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，提高簽約服務(wù)質(zhì)量。
在支付方式方面，寧海醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行醫(yī)保總額付費(fèi)管理制度。以上一年度實(shí)際發(fā)生數(shù)為基數(shù)，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量以及合理增長等因素，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)共體談判確定當(dāng)年醫(yī)保總額預(yù)算。積極推進(jìn)醫(yī)保總額預(yù)算下，按點(diǎn)數(shù)法、按人頭、按病種、按床日付費(fèi)等多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式。
實(shí)行“結(jié)余全部留用，超支合理分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，預(yù)算包干資金超支分擔(dān)部分原則上由縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余資金經(jīng)考核后由縣域醫(yī)共體縣鄉(xiāng)村三級機(jī)構(gòu)按一定比例分配，主要用于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)性收入的支出，不納入單位績效工資總量管理。
除此之外，寧海還在以寧海縣第一人民醫(yī)院和寧海縣第二人民醫(yī)院牽頭組建的兩個(gè)醫(yī)共體之外，組建了由寧海縣中醫(yī)院和寧海縣婦幼保健院為牽頭單位的“專科醫(yī)共體”。
縣中醫(yī)醫(yī)院為牽頭醫(yī)院的第一專科醫(yī)共體以中醫(yī)特色專科建設(shè)為主線，醫(yī)聯(lián)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）。
以縣婦幼保健院為牽頭醫(yī)院的第二專科醫(yī)共體，以婦產(chǎn)科、兒科專科建設(shè)為主線，醫(yī)聯(lián)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）。醫(yī)共體內(nèi)各單位原有機(jī)構(gòu)設(shè)置和行政隸屬關(guān)系不變，第一名稱不變，增掛“寧海縣縣域醫(yī)共體xx醫(yī)院xx分院”牌子。
專科醫(yī)共體的設(shè)置，主要目的是為了鼓勵(lì)和扶持中心衛(wèi)生院發(fā)展特色專科，開展專科合作或聯(lián)合病房。讓基層醫(yī)院可以利用特色專科進(jìn)行錯(cuò)位發(fā)展。
浙江逐步推開縣域醫(yī)共體
實(shí)現(xiàn)基層就診率65%
日前，2018年浙江省衛(wèi)生計(jì)生工作會議召開，會議指出，2018年浙江省重點(diǎn)工作之一是打好縣域醫(yī)共體建設(shè)攻堅(jiān)戰(zhàn)。集中力量抓好11個(gè)試點(diǎn)建設(shè)，落實(shí)“三統(tǒng)一、三統(tǒng)籌、三強(qiáng)化”要求，推動管理體制重構(gòu)、服務(wù)體系重組、運(yùn)行機(jī)制重建、就醫(yī)秩序重塑。
值2018年開年之際，浙江省多個(gè)縣市的醫(yī)共體已經(jīng)初現(xiàn)成效。
浙江省余姚市截止2017年11月底，基層診療量占比為64.71%，在全省11個(gè)醫(yī)共體試點(diǎn)縣(市、區(qū))中排名第一。余姚市醫(yī)共體的特點(diǎn)是突出健康管理和突出配套政策。實(shí)現(xiàn)“三個(gè)管”：“家庭醫(yī)生”管健康、“專全結(jié)合”管健康和“醫(yī)防融合”管健康。另外，實(shí)行醫(yī)保總額預(yù)付，綜合各種因素確定醫(yī)保年度付費(fèi)指標(biāo)，分別打包給4個(gè)醫(yī)共體，超支分擔(dān)、結(jié)余分享，建立完善利益分配機(jī)制。
浙江省瑞安市的“醫(yī)共體”實(shí)行的是機(jī)構(gòu)、人員、財(cái)政財(cái)務(wù)以及衛(wèi)生資源調(diào)配等四個(gè)“統(tǒng)一”管理，實(shí)現(xiàn)由“百姓求醫(yī)”向“醫(yī)生送醫(yī)”的轉(zhuǎn)變，全力打造醫(yī)療資源“雙下沉”這一“惠民”工程的升級版。據(jù)悉，2017年，瑞安縣域內(nèi)就診率達(dá)90.3%，超過六成群眾愿意在基層就診，百姓就醫(yī)滿意度達(dá)95.8%。
浙江省東陽市的醫(yī)共體主要特點(diǎn)在于財(cái)政撥款方式，東陽市醫(yī)院院長應(yīng)爭先介紹，以前的財(cái)政撥款方式是由財(cái)政局直接撥給基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也就是說支配權(quán)和事權(quán)分離，權(quán)責(zé)不對等。現(xiàn)在的撥款方式是由財(cái)政局—衛(wèi)生計(jì)生局規(guī)財(cái)科—醫(yī)管中心—基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)管中心會依照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人數(shù)、地區(qū)系數(shù)和工作質(zhì)量綜合評價(jià)后撥款。“地區(qū)系數(shù)”在東陽是個(gè)新概念。據(jù)悉，以前的撥款是不分地區(qū)類別的。
這次，應(yīng)爭先帶著一個(gè)工作組經(jīng)實(shí)地勘察后將全市分為城區(qū)、城周平原地區(qū)、半山區(qū)和山區(qū)4類，并且采用“沙盤推演”的方法測算出“地區(qū)系數(shù)”，分別為1、1.1、1.15和1.5，進(jìn)而形成差別撥付。
浙江省首批醫(yī)共體試點(diǎn)的11個(gè)縣區(qū)市分別為淳安縣、余姚市、瑞安市、德清縣、桐鄉(xiāng)市、柯橋區(qū)、東陽市、常山縣、普陀區(qū)、路橋區(qū)、縉云縣。除了上述幾個(gè)縣區(qū)市之外，其他各縣也都有先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)做法。
在2017年10月份浙江省衛(wèi)生計(jì)生委下發(fā)的《浙江省醫(yī)改辦關(guān)于開展縣域醫(yī)療服務(wù)共同體建設(shè)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見》中，對浙江省醫(yī)共體建設(shè)提出了具體要求：實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)就診率90%、基層就診率65%，家庭醫(yī)生區(qū)域人群簽約率50%、每個(gè)家庭與1名醫(yī)生簽約。（來源：中國縣域衛(wèi)生）
